รายละเอียด
พ.อ.(พ)อดิศร วงษา
พ.ต.วิริสสร วงศ์ศรีชนาลัย
แผนกโรคปอดและเวชบาบัดวิกฤต
กองอายุรกรรม ร.พ.พระมงกุฎเกล้า


การวินิจฉัยและการรักษาผู้ป่วยโรคลมร้อน (Heat stroke : diagnosis and management)
โรคลมร้อน (Heat stroke) เป็นปัญหาสาคัญในปัจจุบัน เนื่องจากสภาวะอากาศที่มีการเปลี่ยนแปลงไปอย่างมากอีกทั้งการปรับตัวต่อสิ่งแวดล้อมทาได้น้อยลง เมื่อเกิดโรคจากความร้อนขึ้นจะส่งผลถึงร่างกายโดยรวมและยังเป็นปัญหาสาคัญของกองทัพอีกด้วย
นิยามของโรคลมร้อนและการวินิจฉัย
โรคลมร้อน (Heat stroke) เกิดจากร่างกายประสบกับความร้อนจากสิ่งแวดล้อมและ ร่างกายไม่สามารถปรับสภาพเพื่อควบคุมอุณหภูมิในร่างกายได้ เมื่อเกิดภาวะดังกล่าวจะทาให้แกนสมองสูญเสียประสิทธิภาพการควบคุมอุณหภูมิร่างกาย เป็นผลให้ความร้อนดังกล่าวทาลายระบบต่างๆในร่างกายอันก่อให้เกิดความทุพลภาพหรือรุนแรงจนถึงขั้นเสียชีวิตได้ ระดับความรุนแรงของโรคจากความร้อน (heat injury) นั้นสามารถแบ่งได้เป็นหลายระดับ ตั้งแต่ความรุรแรงน้อยสุด ได้แก่ ตะคริวแดด (heat cramp) อาการเพลียแดด (heat exhaustion) ลมแดด (heat syncope) จนถึงรุนแรงสุดคือ โรคลมร้อน (heat stroke)
โรคลมร้อนสามารถแบ่งตามสาเหตุการเกิดได้เป็น 2 แบบ คือ โรคลมร้อนจากการออกกาลังกาย (Exertional heat stroke) และโรคลมร้อนที่เกิดจากสิ่งแวดล้อม (classical heat stroke) ซึ่งพยาธิสภาพและความเสี่ยงของการเกิดมีความแตกต่างกัน ในที่นี้จะขอกล่าวเรื่องของโรคลมร้อนจากการออกกาลังกายเท่านั้น
โรคลมร้อน (heat stroke) มีเกณฑ์ในการวินิจฉัย คือ
                    1. มีประวัติสัมผัสคลื่นความร้อนหรือผ่านการออกกาลังอย่างหนัก
                    2. วัดอุณหภูมิแกน (core temperature) ได้มากกว่า 40 องศาเซลเซียส
                    3. มีการเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว หรือมีอาการชัก
                    4. ไม่สามารถอธิบายอาการในข้อ 1-3 ได้ด้วยสาเหตุอื่น
การรักษาโรคลมร้อน
การรักษาผู้ป่วยโรคลมร้อนวัตถุประสงค์เพื่อจะลดอุณหภูมิแกนของร่างกายให้กลับมาสู่ ระดับปกติให้เร็วที่สุดเพื่อลดอันตรายที่จะเกิดกับอวัยวะสาคัญต่างๆ อวัยวะสาคัญที่เป็นอันตรายจากความร้อนได้แก่ สมอง ระบบไหลเวียนโลหิต ปอดอักเสบรุนแรง ตับอักเสบ ไตวาย เม็ดเลือดแดงแตก เกล็ดเลือดต่า เส้นเลือดอักเสบ และกล้ามเนื้อสลายได้ ดังนั้นการปฐมพยาบาลผู้ป่วยในขั้นต้นจะต้องทาการลดอุณหภูมิร่างกายให้เร็วที่สุดตามที่ขีด ความสามารถของหน่วยพยาบาลในพื้นที่สามารถทาได้ และสามารถทาได้ในเวลาเดียวกัน
โดยหลักการลดอุณหภูมิร่างกายมี 4 กลไกสาคัญ ได้แก่
                    1. การพาความร้อน (Convection) อุณหภูมิที่สูงจะมีการส่งผ่านความร้อนไปยังวัตถุหรือของเหลวที่อุณหภูมิต่ากว่าเสมอ เช่น การเช็ดตัวด้วยน้าเย็น
                    2. การนาความร้อน (Conduction) การส่งถ่ายความร้อนไปยังพื้นผิวสัมผัสที่เย็นกว่า เช่น การประคบร่างกายด้วยน้าแข็ง
                    3. การแผ่ความร้อน (Radiation) ความร้อนจะมีการแพร่ออกสู่สิ่งแวดล้อมที่มีอุณหภูมิต่ากว่า เช่น การถอดเสื้อผ้าผู้ป่วยออก
                    4. การระเหยความร้อน (Evaporation) วิธีนี้อาศัยการระเหยของน้าเป็นตัวกลางในการนาความร้อนออกจากร่างกาย เช่น การพ่นน้าเย็นผ่านละอองฝอย เพื่อเลียนแบบการเกิดเหงื่อ
                    หลังจากทาการปฐมพยาบาลเบื้องต้นและทาการส่งต่อยังโรงพยาบาลให้เร็วที่สุดเพื่อทาการประเมินซ้าและควบคุมอุณหภูมิแกนให้คงที่
การรักษาที่โรงพยาบาล
การควบคุมอุณหภูมิ
การรักษาที่โรงพยาบาลสามารถให้การดูแลผู้ป่วยด้วยขีดความสามารถที่สูงกว่าโดยการควบคุมอุณหภูมิแกนให้ต่ากว่า 36 องศาเซลเซียส (หรือน้อยกว่า 34 องศาเซลเซียส ในกรณีที่ผู้ป่วยยังไม่รู้สึกตัวหรือมีอาการชัก (GCS < 9)) ร่วมกับทาการประเมินอวัยวะที่ได้รับผลจากความร้อน เพื่อทาการรักษาต่อไป
วิธีการลดและควบคุมอุณหภูมิในโรงพยาบาลสามารถทาได้หลายวิธีการ โดยวิธีการที่ทาได้อย่างรวดเร็ว ปลอดภัย และมีประสิทธิภาพ ได้แก่
                    1. การลดอุณหภูมิภายนอก (External cooling methods) สามารถทาได้โดยใช้หลักการลดอุณหภูมิที่กล่าวมาแล้วในขั้นต้น ร่วมกับการใช้ผ้าห่มเย็น (cooling blanket) การประคบน้าแข็งหรือการเช็ดตัว
                    2. การลดอุณหภูมิภายใน (Internal cooling methods) สามารถทาได้โดยการให้สารน้าที่มีอุณหภูมิต่า (Cold normal saline or cold acetar : 4oc) อย่างรวดเร็ว เนื่องจากผู้ป่วยมักจะมีภาวะขาดสารน้า (severe dehydration) หรือบางรายอยู่ในภาวะช็อก (hypovolemic shock) การให้สารน้าสามารถให้ได้มากถึง 30 mL/kg นอกจากนี้ยังสามารถลดอุณหภูมิโดยการล้างกระเพาะอาหารด้วยน้าเย็น (nasogastric cold saline irrigation) การสวนกระเพาะปัสสาวะด้วยน้าเย็น (urinary bladder cold saline irrigation) ทั้งนี้ไม่แนะนาให้ทาการสวนล้างทางทวารหนักเนื่องจากทาให้เกิดบาดแผลและเพิ่มโอกาสการติดเชื้อจากลาไส้ได้
เมื่อทาการลดอุณหภูมิร่างกายได้แล้วอีกขั้นตอนที่สาคัญคือการควบคุมอุณหภูมิร่างกายเพื่อให้อยู่ในระดับปกติหรือไม่เกิดไข้เป็นเวลา 24 ชั่วโมง เนื่องจากโรคลมร้อนจะสามารถมีอุณหภูมิสูงขึ้นอีกได้ (reheat) หลังจากลดอุณหภูมิแล้วภายในเวลา 24 ชั่วโมง อีกทั้งยังเป็นการลดการใช้พลังงานของสมองด้วย (brain metabolism)
ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการซึม (GCS<9) หรือมีการชักมาเป็นเวลานานแนะนาให้ลดอุณหภูมิจนต่ากว่า 34 องศาเซลเซียส (Therapeutic hypothermia*) เพื่อเป็นการป้องกันการสูญเสียของสมอง (brain protection) แต่ทั้งนี้ต้องระวังผลข้างเคียงของการลดอุณหภูมิในระดับนั้นด้วย
การดูแลอวัยวะอื่นๆที่สาคัญ
                    1. ระบบสมอง เนื่องจากผลกระทบต่อสมองจากโรคลมร้อนเกิดขึ้นได้บ่อยครั้งและมีความรุนแรงสูง ความรุนแรงสัมพันธ์กับระยะเวลาที่เป็นและความล่าช้าของการลดอุณหภูมิ ดังนั้นการลดอุณหภูมิและการควบคุมอุณหภูมิจึงเป็นสิ่งสาคัญ นอกจากนี้การควบคุมอาการชักก็เป็นการรักษาที่สาคัญเช่นกัน
                    2. ระบบไหลเวียนโลหิต การให้สารน้ามีความสาคัญในโรคลมร้อน เนื่องจากผู้ป่วยมีการสูญเสียสารน้าในปริมาณมากและสูญเสียสารน้าทั้งนอกและในเซลล์ (intra and extra cellular fluid) ดังนั้นการให้สารน้าจึงควรให้เป็น Crystalloid และใช้การติดตามสัญญาณชีพ (vital sign) และปริมาณปัสสาวะ (urine output) เป็นการติดตามอาการ
                    3. ระบบการหายใจ ผู้ป่วยโรคลมร้อนอาจจะเกิดภาวะหายใจล้มเหลวจากปอดอักเสบรุนแรงได้ (Acute respiratory distress syndrome –ARDS) จากการรั่วของสารน้าจากหลอดเลือดในปอด การรักษาจึงเป็นการใส่ท่อช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจ (invasive mechanical ventilator) และให้การดูแลตามมาตรฐาน
                    4. ระบบเลือด มักจะพบเม็ดเลือดแดงแตกและเกร็ดเลือดลดจานวนลง รวมถึงการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (Disseminated Intravascular Coagulation – DIC) ซึ่งการรักษาคือการลดอุณหภูมิ การให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือดทดแทน รวมถึงการป้องกันภาวะเลือดออกง่าย
                    5. ระบบไตและกล้ามเนื้อ มักจะพบภาวะกล้ามเนื้อสลาย (rhabdomyolysis) อันเป็นสาเหตุหนึ่งของภาวะไตวาย รวมถึงการขาดสารน้าที่รุนแรงทาให้ผู้ป่วยเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันได้ การรักษาหลักคือการให้สารน้าทดแทนในช่วงแรก ติดตามเกลือแร่ในร่างกาย ภาวะการเป็นกรดของเลือด ติดตามปริมาณปัสสาวะ และค่าการทางานของไต หากมีข้อบ่งชี้ (electrolyte imbalance, anuria + volume overload, severe metabolic acidosis) ก็ควรปรึกษาอายุรแพทย์โรคไตเพื่อพิจารณาการล้างไต (dialysis)
                    6. ระบบอื่นๆ อาจจะพบความผิดปกติในระบบทางเดินอาหาร เช่น ตับอักเสบหรือถ่ายเหลวได้ หากตรวจว่าสาเหตุไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ เมื่อให้สารน้าและลดอุณหภูมิลงผู้ป่วยมักจะมีอาการดีขึ้น
การติดตามการรักษา
เนื่องจากการเกิดโรคลมร้อนมักจะเกิดจากการสัมผัสความร้อนในที่เกิดเหตุ เมื่อหลีกเลี่ยงออกมาและไม่ได้รับความร้อนเพิ่มเติมการที่จะเกิดความร้อนขึ้นมาใหม่จึงไม่สามารถเป็นไปได้ ดังนั้นผู้ป่วยที่เกิดไข้ภายหลัง 24 ชั่วโมงหลังจากเกิดเหตุจึงควรคิดถึงสาเหตุของไข้จากสาเหตุอื่น เช่น ยาหรือการติดเชื้อ จึงต้องทาการตรวจหาและให้การรักษาตามสาเหตุ
หลังจากเกิดโรคผลที่ตามมาขึ้นกับความรุนแรง ผลแทรกซ้อนและระยะเวลาที่ผู้ป่วยรับการรักษา จึงควรให้การดูแลอย่างครอบคลุมตลอดการรักษาและการติดตามอาการ
คาถามที่พบบ่อย
1. วิธีการใดเป็นการลดอุณหภูมิที่ดีที่สุด
คำตอบ : วิธีการที่มีการศึกษาว่าเป็นวิธีที่สามารถลดอุณหภูมิได้รวดเร็วที่สุดคือการแช่ผู้ป่วยในอ่างน้าเย็น (cooling water submersion) แต่วิธีการดังกล่าวมีความลาบากยุ่งยากและอาจจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยที่หมดสติ อีกทั้งผู้ป่วยยังต้องรับการมอนิเตอร์อีกด้วย ดังนั้นการเลือกวิธีการลดอุณหภูมิที่ดีที่สุดต้องขึ้นกับทรัพยากร สิ่งแวดล้อมและความเหมาะสมของสถานการณ์
2. ควรให้ยาปฏิชีวนะเพื่อเป็นการป้องกันการติดเชื้อหรือไม่ (empiric antibiotics)
คำตอบ : การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อเป็นการป้องกันการติดเชื้อยังไม่มีข้อมูลหลักฐานมาสนับสนุนอย่างเพียงพอว่าได้ประโยชน์หรือไม่ เนื่องจากกลไกการเกิดโรคไม่ได้มีการเกี่ยวข้องจากการติดเชื้อโดยตรง แต่โดยมากแล้วผู้ป่วยที่เป็นโรคลมร้อนจะมีปัจจัยเสี่ยงเช่น เป็นไข้หวัดหรือมีการติดเชื้อมาก่อน อีกทั้งผู้ป่วยหลายรายยังได้รับบาดแผลจากการฝึกหรือการออกกาลังอย่างหนักมาก่อน ในทางทฤษฎีแล้วความร้อนที่รุนแรงยังอาจจะทาให้กลไกการป้องกันตัวของร่างกายเสียไปด้วยทาให้เกิดการติดเชื้อได้ง่าย ดังนั้นการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อจึงไม่ได้เป็นข้อห้าม โดยแนะนาให้มีการครอบคลุมเชื้อแบคทีเรียแกรมบวกในผู้ป่วยที่มีบาดแผลและแกรมลบในผู้ป่วยที่มีแนวโน้มการติดเชื้อทุกราย นอกจากนี้ยังแนะนาให้มีการตรวจหาการติดเชื้อหรือการอักเสบในผู้ป่วยที่ไข้ไม่ลดหรือมีไข้หลังจากเป็นโรคลมร้อนเกิน 24 ชั่วโมงอีกด้วย